Demande d’acte de naissance

PERSONNE CONCERNEE

Nom

FILIATION

DEMANDEUR / DEMANDEUSE

Nom
Adresse
CAPTCHA

Détecteur de fumée – Modèle de déclaration à l’assureur (Modèle de document)

Je soussigné Nom – Prénom de l’assuré,

détenteur du contrat numéro du contrat d’assurance

atteste avoir installé un détecteur de fumée normalisé conforme à la norme NF EN 14604

à l’adresse suivante : adresse de l’assuré.

Date

Signature