Demande d’acte de mariage

EPOUX(SE)

Nom
Identité du père
Identité de la mère

EPOUSE(X)

Nom
Identité du père
Identité de la mère
Lieu

DEMANDEUR / DEMANDEUSE

Nom
Adresse
CAPTCHA

Fiva – Demande d’indemnisation – Aggravation de l’état de santé de la victime (Formulaire)

Permet à toute personne déjà indemnisée par le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva), dont l’état de santé de santé s’aggrave en raison de son exposition à l’amiante, de demander un réexamen de ses droits à indemnisation.